Épisiotomie

Définition	Petite incision chirurgicale de la peau et des muscles du périnée, entre l’anus et le vagin.
Qui l’effectue ?	Le médecin accoucheur ou la sage-femme.
Quand ?	Pendant l’accouchement au moment de l’expulsion, pour permettre au bébé de sortir plus facilement du ventre de sa maman.
Buts	révenir ou réduire les déchirures spontanées raccourcir le temps de l’expulsion minimiser la menace de souffrance fœtale lorsque Bébé est à risque
Circonstances	quand l’orifice vaginal est trop étroit présentation par le siège dystocie des épaules périnée « à risques » : fragile, cicatriciel ou court fœtus « fragile » : prématuré, en souffrance fœtale extraction instrumentale par forceps grossesse gémellaire ou multiple

Procédure de l’épisiotomie

L’intervention consiste à couper la peau et les muscles du périnée, la partie située entre le vagin et l’anus de la femme lors de l’accouchement.

Le but de l’épisiotomie est de sectionner une portion du muscle releveur de l’anus (le faisceau pubo-rectal), afin d’élargir l’orifice vaginal au moment de l’expulsion fœtale.
La section de cette portion musculaire entraîne par le même geste la section d’une partie de la muqueuse vaginale et d’une partie du tissu cutané de la vulve.

La décision de pratiquer ou non une épisiotomie est prise au dernier moment de l’accouchement.
La sage femme ou le médecin insèrent 2 doigts, puis les ciseaux entre la tête fœtale et la vulve, puis coupent d’un trait.
L’épisiotomie est effectuée au moment d’une contraction utérine, quand le périnée est très tendu.
L’intervention n’est pas douloureuse lorsqu’elle est effectuée sous analgésie péridurale.
En l’absence de péridurale, une anesthésie locale peut être pratiquée en cas de besoin.

Lien : Péridurale

L’épisiotomie est suturée après l’expulsion fœtale et après la délivrance placentaire.
Sa réfection se fait habituellement en 3 plans.
Elle dure de 5 à 10 minutes.
Le fil cutané peut être résorbable ou non résorbable.
Pendant tout le temps de l’intervention, la parturiente reste en « position gynécologique« .

Liens : Expulsion et Délivrance

Les différentes techniques d’épisiotomie

Épisiotomie médio-latérale	La section est effectuée à un angle de 45°. C’est de loin le type d’épisiotomie le plus fréquemment pratiqué. Elle est située du coté droit lorsqu’elle est pratiquée par un droitier et du coté gauche lorsqu’elle est pratiquée par un gaucher.
Épisiotomie médiane	La section est verticale, allant de la fourchette postérieure de la vulve vers l’anus. Elle se complique plus fréquemment d’une déchirure du sphincter anal.

Risques de l’épisiotomie

• Douleurs :
  l’obstétricien peut recommander d’apporter une bouée dans la valise de maternité car, en cas d’épisiotomie, la station assise est très pénible les premiers jours.
  Mais la douleur postpartum peut persister longtemps : points trop serrés, douleurs à la reprise des relations sexuelles avec votre conjoint.
  Ainsi, de nombreuses femmes déclarent encore souffrir 2 à 3 semaines après l’accouchement.
• Dyspareunie :
  douleurs vulvaires de la pénétration durant ou après une relation sexuelle.
  Lors d’une épisiotomie, il y a le risque de sectionner des nerfs reliés au clitoris, d’où une moindre sensibilité sexuelle.
• Problèmes de suture :
  il peut arriver que des points de suture « lâchent« .
  Il est alors nécessaire de reprendre la cicatrice en pratiquant un nouvel acte de chirurgie parfois considéré comme « esthétique » et donc taxé et pris en charge par la sécurité sociale comme tel.
  La suture peut aussi être trop serrée : l’entrée du vagin se trouve rétrécie, d’où un inconfort pendant les relations sexuelles notamment.
• Infections :
  plus l’incision est importante plus ces risques augmentent.
• Risques d’hémorragies :
  L’accouchement par voie basse entraîne une déperdition sanguine évaluée à 400 ml.
  Plusieurs explications possibles :
  • les forceps conduisent souvent à des déchirures vaginales
  • le temps écoulé entre l’accouchement et la suture de l’épisiotomie

  Par ailleurs, il apparaît que les déperditions sanguines en cas d’accouchement par voie basse avec épisiotomie sont souvent sous estimées : d’où une inadéquation entre la réaction de l’équipe médicale et l’importance de l’hémorragie (absence de mesures prises contre l’hémorragie ou bien mesures prises tardivement).

• Des conséquences différentes suivant le type d’épisiotomie :
  • L’épisiotomie médiane : elle est moins douloureuse, cicatrise mieux, et risque moins de causer une dyspareunie que l’épisiotomie médio-latérale.
    Elle cause aussi moins de pertes sanguines.
    Elle est source reconnue de déchirures surajoutées du 3e et 4e degré, avec les effets secondaires afférents.
    Elle est aussi une cause avérée de troubles de la continence fécale.
  • L’épisiotomie médio-latérale : elle est donc plus douloureuse, cicatrise moins bien, augmente la dyspareunie et provoque des pertes sanguines plus importantes.
    Elle augmente également le risque de déchirure grave du périnée.
• Autres risques de l’épisiotomie :
  • Hématomes.
  • Réaction inflammatoire et aggravation des hémorroïdes.
  • Douleur lors de l’incision ou/et de la suture.
    Il est encore fréquent que des épisiotomies soient recousues sans anesthésie, ceci incluant les cas de péridurale qui ne fonctionnent pas ou partiellement (1/100 environ).
  • Blessure psychologique, sentiment de mutilation.
  • Apparition d’un granulome inflammatoire ou d’une endométriose au niveau de la cicatrice d’épisiotomie à distance de l’accouchement.
  • Apparition d’un granulome inflammatoire ou d’une endométriose au niveau de la cicatrice d’épisiotomie à distance de l’accouchement.