Délivrance

Définition

Décollement et l’expulsion du placenta après l’accouchement.

Les 3 phases de la délivrance

Phase de rémission clinique : durée 15 mn

Après la naissance de l’enfant, une sensation de bien-être remplace la période de contractions.
Le pouls est calme, la tension artérielle normale.
Au palper, l’utérus rétracté est dur et régulier.
Son fond se trouve à 2 ou 3 cm au-dessous de l’ombilic.

De la vulve, par où s’échappe le cordon, s’écoule encore un peu de liquide amniotique, mais pas de sang.

Phase de migration du placenta

Les contractions utérines réapparaissent, en général indolores, donnant parfois la sensation de colliques.
Une petite quantité de sang s’écoule par la vulve.

À l’examen, le fond utérin remonte à 3 ou 4 cm au-dessus de l’ombilic, et s’incline vers la droite.
Son diamètre transversal a diminué.
Cette ascension traduit le décollement du placenta et son passage dans le segment inférieur.
Lorsque le placenta tombe dans le vagin, le fond utérin s’abaisse à nouveau au-dessous de l’ombilic.

Le décollement placentaire se traduit encore :

• par le déroulement du cordon hors de la vulve.
• par le fait que, si la main appliquée à plat au-dessus du pubis refoule de bas en haut le corps de l’utérus, le cordon ne remonte pas dans le vagin.
  Il remonterait si le placenta était encore adhérent.

Phase d’expulsion

L’expulsion du placenta et de ses membranes peut être spontanée sous l’effort d’une poussée abdominale.
Le périnée se distend, l’orifice vulvaire s’entrouvre, le placenta apparaît comme une masse violacée entraînant après elle les membranes, flasques ou distentues par l’hématome rétroplacentaire.
Mais la délivrance spontanée est rare.
Elle serait trop tardive, ou trop brusque, risquant de déchirer les membranes, dont une partie serait retenue in utero.
Aussi lui préfère-t-on la délivrance naturelle, qui requiert l’aide de l’accoucheur.

La quantité de sang perdu pendant la délivrance est variable, en moyenne 300 ml.

Elle est estimée physiologique tant qu’elle ne dépasse pas 500 ml.
Au-dessus de ce volume, il y a « hémorragie de la délivrance« .

Après la délivrance persiste un léger suintement de sang.
L’utérus forme un globe dur bien rétracté.
Le pouls de l’accouchée est ralenti, sa tension artérielle est normale.

Conduite à tenir

Au cours de la délivrance

La phase de rémission clinique, pendant laquelle se prépare le décollement placentaire, doit être respectée.
Pendant ce temps d’expectative, on se contente de surveiller :

• L’état général par la prise de pouls et de la tension artérielle.
• L’état local en s’assurant par :
  • la vue que l’accouchée ne saigne pas
  • par le palper que l’utérus est bien rétracté

On intervient qu’à la troisième phase, lorsque le placenta décollé se trouve dans le vagin.

La main gauche empaume le fond utérin, puis exerce une pression modérée de haut en bas.
Le placenta est ainsi refoulé vers l’orifice vulvaire.
La main droite gantée saisit le cordon, non pour exercer une traction, mais pour diriger la sortie du placenta vers le haut.

Dès que le placenta a franchi la vulve, il tombe de lui-même vers le bas.
La main gauche, posée à plat au-dessus du pubis, déplisse le segment inférieur en remontant le fond utérin.
Cette action libère les membranes, qui glissent hors de la vulve.
La main exprime l’utérus pour le vider du sang qu’il peut contenir.

Si l’on doit apporter aucune hâte à la délivrance normale, on ne peut plus accepter une trop longue attente.
Au bout de 30 à 45 mn, lorsque le placenta n’est pas dans le segment inférieur, c’est un fait pathologique.
Si une perfusion d’hypophyse était en place, ne l’enlever qu’après la délivrance.
Son maintien facilite le décollement placentaire.

À savoir que la méthylergobasine n’est plus utilisée pour accélérer la délivrance.
Elle est même contre-indiquée :

• chez les femmes atteintes d’un syndrome vasculo-rénal
• chez les hypertendues
• chez les cardiaques